Chirurgie esthétique : ce qui est remboursé par la Sécurité Sociale, ce qui ne l’est pas

Opération esthétique du nez, réduction des seins ou abdominoplastie, certains actes de chirurgie esthétique peuvent être pris en charge par la Sécurité sociale. Pour mieux vous y retrouver, il faut savoir une chose : tout dépend de la nature de l’opération. Si celle-ci est à visée réparatrice, alors une partie peut être remboursée ou prise en charge. Si elle est d’ordre purement esthétique, l’intégralité du montant à payer vous revient.

D’abord il faut savoir que même si votre opération est intégralement remboursée par la sécurité sociale, une partie, plus ou moins importante peut rester à votre charge : les frais de séjour (hôpital, clinique), les honoraires du praticien que vous avez choisi.

Chirurgie réparatrice ou chirurgie esthétique : quelle différence ?

Comme son nom l’indique, la chirurgie réparatrice, bien qu’elle touche à l’esthétique du corps ou du visage dispose de la notion de réparation. Elle intervient dans le but de redonner au corps une allure plus « normale », souvent à la suite d’un grave accident, d’un traumatisme ou encore parce que la personne souffre d’un handicap physique (malformation) qui entrave sa santé ou son quotidien.  On vise donc davantage un résultat à caractère médical que purement esthétique.

Pour l’Assurance maladie la chirurgie esthétique pure a un autre dessin : il s’agit d’une opération chirurgicale de “confort” qui vise à embellir et non à réparer.

Pour l’Assurance-­maladie, la différence est bien marquée. Ainsi la chirurgie reconstructrice, considérée comme thérapeutique, est prise en charge, à la différence de la chirurgie esthétique, une “chirurgie de l’accessoire” qui ne repose pas sur des motivations médicales. Mais la frontière est parfois ténue, les deux disciplines étant d’ailleurs réunies au sein d’une même spécialité chirurgicale.

Les opérations de chirurgie plastique au niveau du visage

L’otoplastie ou l’opération des oreilles décollées

Cette opération consiste à corriger les oreilles décollées qui sont à l’origine d’une malformation congénitale. On croit souvent qu’elle est prise en charge uniquement chez l’enfant car c’est une intervention souvent réalisée dès le plus jeune âge, mais elle peut être remboursée chez l’adulte, et dans la mesure où elle provoque un complexe ou une gêne sociale. C’est le chirurgien plasticien qui pourra le déterminer en consultation.

La rhinoplastie, l’opération du nez

Une rhinoplastie pour faire l’objet d’un remboursement de la Sécurité Sociale s’il s’agit d’opérer une cloison nasale déviée, par suite d’un traumatisme, un accident (de la route, mais aussi bagarre) ou encore si l’on est né ainsi, et que cela entraine une gêne respiratoire ou des sinusites récurrentes. Une entente préalable est souvent nécessaire en amont, notamment si la déviation de la cloison n’est pas assez prononcée et qu’il faut être sûr qu’elle a un impact sur la respiration.

Si l’on trouve son nez trop long, trop large, si on souhaite rectifier une bosse sur le nez d’origine non traumatique, alors pas de remboursement.  On peut être fort complexé mais on reste dans la sphère esthétique pure.

Les interventions qui visent à rajeunir le visage

Considérées - à juste titre - comme des interventions de confort dont le but est uniquement esthétique, les opérations de chirurgie esthétique tels que les liftings, le lipofilling et tout autre acte de chirurgie plastique ne sont pas remboursées.

A noter que tous les actes de médecine esthétique (dits sans chirurgie ou “non invasifs”) non plus, que ce soit pour le visage (injections de Botox, d’acide hyaluronique, radiofréquence, mésothérapie, peelings, etc.), ou pour la silhouette (body contouring, cryolipolyse, etc.)

Chirurgie des paupières tombantes

Après entente préalable, une blépharoplastie peut être remboursée uniquement si les paupières ont un excédent de peau tel qu’elles recouvrent la pupille et que le champ de vision s’en trouve gêné.

Chirurgies du menton

Les chirurgies du menton (génioplastie, mentoplastie) comme la correction d’un menton fuyant (rétrogénie) ou la prognathie (menton saillant ou en galoche) ne sont, dans la grande majorité des cas, pas prises en charge par la Sécurité Sociale. Toutefois, une entente préalable peut être demandé par votre chirurgien, notamment si la malformation entraine des problèmes de mouvement de la mâchoire.

Les opérations de chirurgie plastique au niveau du corps

Les opérations des seins

Absolument toutes les reconstructions mammaires liée à un cancer du sein sont prises en charge, quelle que soit la méthode utilisée par le chirurgien.

La réduction mammaire

Ici, tout dépend du poids, en grammes, de la partie retirée sur chaque sein. Elle doit être d’au moins 300g par sein pour que cette intervention soit remboursée, ce qui est le cas dans la plupart des opérations de réduction mammaire. Et si l’on en retire 290g ? Soyez rassurée. D’une part le chirurgien se trompe rarement, d’autre part, la caisse primaire d’assurance maladie ergote rarement.
 

L’augmentation des seins

La chirurgie d’augmentation mammaire peut être remboursée, après demande d’entente préalable dans 3 cas de figure, car ils sont considérés comme une malformation :

• Une taille de bonnet est inférieure à A,
• Une asymétrie très marquée (au moins un bonnet d’écart)
• Des seins en forme de tube (seins tubéreux)

Lifting des seins

Une chirurgie pour remonter sa poitrine, même après une grossesse ou une perte de poids importante n’est pas remboursée.

Le ventre

L’abdominoplastie ou plastie du ventre est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer l’excédent de peau et à redraper la zone du ventre. Si la peau a été tellement distendue qu’elle couvre une partie ou la totalité du pubis (phénomène de “tablier”) et ce, suite à une ou plusieurs grossesses ou un fort amaigrissement alors l’opération peut être remboursée, après entente préalable.

Chirurgie de la silhouette

Seules les chirurgies faisant suite à un important amaigrissement (chirurgie de l’obésité) peuvent être remboursées, avec entente préalable : liposuccions et plasties des bras, des cuisses, des fesses, de l’abdomen, etc.

Remboursement chirurgie esthétique : qu’est-ce que l’entente préalable ?

Un dossier patient suffisamment étayé suffit à déclencher la prise en charge de la partie Sécurité Sociale du montant de votre intervention. Parfois, il est nécessaire de notifier l’Assurance-maladie et d’attendre son appréciation quant au remboursement ou non de la chirurgie envisagée : c’est ce qu’on appelle l’entente préalable.

Comment faire ?

1. Votre chirurgien fait la demande de remboursement via formulaire.
2. Ce formulaire doit être envoyé par vos soins à votre caisse primaire d’Assurance-maladie en recommandé avec accusé de réception
3. Si vous n’avez pas de réponse sous 15 jours, votre prise en charge est effective. Toutefois, par expérience, il est préférable de s’assurer de cela auprès de l’Assurance-maladie.
4. Dans certain cas, vous pouvez être convoqué par un médecin de l’organisme pour une examen complémentaire et valider ou non le remboursement.
5. Il est possible de faire appel d’une décision négative dans les 2 mois à réception de cette dernière ; et la Sécurité Sociale fera appel à un nouveau chirurgien pour réaliser une contre-expertise.